Терапия-Изменения электрокардиограммы
Изменения электрокардиограммы
URL


Метод исследования биоэлектрической активности сердца,
получивший название электрокардиография, является сегодня незаме-
нимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии
миокарда предсердий и желудочков, ишемической болезни сердца и
других заболеваний.
Метод основан на регистрации электрических потенциалов, воз-
никающих в сердце.
Биоэлектрические явления в сердечной мышце
Уже на протяжении половины столетия хорошо известно, что
возникновение электрических ионов через мембрану кардиомиоцита.
Высокая концентрация ионов калия внутри клетки или во внеклеточ-
ной жидкости и пониженная концентрация ионов натрия внутри клетки,
чем вне ее, обусловливает появление разницы потенциала между на-
ружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. В покое на-
ружная поверхность мембраны имеет положительный заряд, вследствие
высокой концентрации ионов натрия, а внутренняя - отрицательный,
вследствие преобладания внутри клетки отрицательно заряженных ио-
нов хлора и др. В сердечных клетках уровень потенциала может
достигать 90 мв и его называют потенциалом покоя. Под действием
различных раздражителей (механического, химического, электри-
ческого и др.) клеточная мембрана становится проницаемой для ио-
нов натрия, которые вследствие разницы концентрации начинают
продвигаться внутрь клетки и переносят туда свой положительный
заряд, а наружная поверхность мембраны соответственно приобретает
отрицательный заряд. Этот процесс получил название деполяриза-
- 2 -
ции.После окончания периода возбуждения клеточная мембрана вновь
становится менее проницаемой для ионов натрия, но более проницае-
ма для калия. Выход калия из клетки преобладает над поступлением
натрия в клетку, поэтому наружная поверхность мембраны снова
постепенно приобретает положительный заряд, а внутренняя - отри-
цательный. Этот процесс получил название реполяризации. Когда вся
наружная поверхность вновь приобретает положительный заряд, а
внутенняя - отрицательный, вновь будет зафиксирован потенциал по-
коя.
Процесс деполяризации с последующим восстановлением потенци-
ала покоя называют потенциалом действия, что соответствует систо-
ле сердца, потенциал покоя соответствует диастоле.
В процессе возбуждения клетки сердца, новый, даже мощный
раздражитель не способен вызвать новое возбуждение. Это свойство
имеет название абсолютного рефрактерного периода. И лишь только в
самый последний момент окончания реполяризации появляется возмож-
ность отвечать на очень сильный дополнительный стимул. Это явле-
ние получило название - относительной рефрактерности.
Описаные процессы относятся к возбуждению единичного кардио-
миоцита. Возникающий же при деполяризации импульс вызывает воз-
буждение соседних участков миокарда, оно постепенно охватывает все
сердце.
Возбуждение сердца начинается в синусовом узле, который
представляет собой участок специфической нервно-мышечной ткани.
Он расположен в стенке правого предсердия непосредственно у места
впадения в предсердие верхней полой вены (рис. ). Синусовый
узел - основной источник ритма сердца.
В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество
нервных волокон симпатического и блуждающего нервов. От синусового
- 3 -
узла процесс возбуждения распространяется на предсердие по
предсердным проводящим путям, связывающим синусовый узел с атрио-
вентрикулярным соединением. Эти пути образованы клетками Пуркинье
и богато инервированы волокнами блуждающего нерва.
Различают три межузловых пути: передний, средний и задний.
Передний (Бахмана) путь имеет два направления: один к левому
предсердию, другой опускается вниз и спереди по межпредсердной
перегородке и достигает атриовентрикулярного соединения.
Средний (Велкебаха) путь проходит позади верхней полой вены,
спускается вниз по задней части межпредсердной перегородки и,
анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает
атриовентрикулярного соединения.
Задний (Тореля) межузловой путь идет от синусового узла и
кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и
достигает задней части атриовентрикулярного соединения.
Атриовентрикулярное соединение находится справа от
межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки
трикуспидального клапана, рядом с устьем коронарного синуса.
Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярное соединение обладает
автоматизмом, однако с более низкой частотой импульсации. Клет-
ки атриовентрикулярного узла связываются анастомозами и образуют
сетчатую структуру. В нижней части узла , перед переходом в пу-
чок Гиса, клетки его располагаются параллельно друг другу.
Обладая низкой проводимостью, атриовентрикулярное соедине-
ние обеспечивает физиологическую задержку импульса, идущего от
синусового узла по межпредсердным путям к желудочкам, обеспе-
чивая тем самым асинхронную работу предсердий и желудочков . В
некоторых случаях от межузловых путей отходят волокна в обход
атриовентрикулярного соединения и сразу достигают части пучка
- 4 -
Гиса (волокна Кента, Джеймса и др.). Это обстоятельство может
быть причиной различных, часто угрожающих для жизни нарушений
сердечного ритма.
Миновав атриовентрикулярное соединение, возбуждение попа-
дает в ствол пучка Гиса, и затем в его конечные разветвления.
Структура разветвлений характеризуется большой индивидуальной
вариабельностью. Однако, у большинства людей выделяют правую и
левую ножку Гиса. Левая ножка часто разделяется на переднюю и
заднюю ветви.
Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса
связываются с обширной сетью волокон Пуркинье, широко анастомо-
зирующих друг с другом. Именно эти волокна и являются замыкаю-
щим звеном цепи передачи возбуждающего импульса, зародившегося
в синусовом узле, непосредственно к миокардиоцитам.
Замедление или прекращнение движения импульса по проводя-
щей системе называют нарушением функции проводимости или блока-
дами сердца.
Сердцу присущи и другие, свойственные только ему функции.
Деятельность сердца, не зависящая от нашего сознания,
обусловлена присущей ему функцией автоматизма. Функция автома-
тизма заключается в способности сердца вырабатывать электри-
ческие импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей.
Функцией автоматизма обладают клетки синоаурикулярного узла,
атриовентрикулярного соединения, проводящей системы предсердий
и желудочков, а также иногда и самого миокарда.
Это свойство, как известно , обусловлено тем, что в отли-
чие от клеток сократительного миокарда, старающегося поддержать
свой потенциал в диастолу на одном уровне (примерно 90 мВ),
клетки - водители ритма медленно уменьшают мембранный потенциал в
- 5 -
диастолу, достигая постепенно порога возбуждения клетки. В
этот момент клетка-водитель ритма генерирует потенциал действия,
распространяющийся по проводящей системе и возбуждающей сердце.
Понятно, что чем выше скорость спонтанного изменения по-
тенциала в диастолу, тем выше частота ритма, генерируемого этими
клетками.
Наличие в сердце нескольких источников ритма обеспечивает
его надежность. С другой стороны, это обстоятельство обусловило
иерархичность частотных характеристик различных участков серд-
ца, обладающих автоматизмом.
Так, синусовый узел имеет частоту ритма около 60-80 в ми-
нуту и получил название центра автоматизма первого порядка. Ат-
риовентрикулярное соединение генерирует ритм с частотой 40-60 в
минуту и носит название центра автоматизма второго порядка. На-
конец, центрами автоматизма третьего порядка, имеющими частоту
генерации ритма 25-45 в минуту, являются пучок Гиса и волокна
Пуркинье.
На функцию синусового, атриовентрикулярного соединения и
всей проводящей системы сердца влияет состояние тонуса симпати-
ческой и парасимпатической инервации. Повышенная парасимпати-
ческая активность приводит к снижению частоты ритма, возбуди-
мости и проводимости миокарда, напротив, симпатическая актив-
ность учащает ритм, повышает возбудимость и проводимость.
Последовательность возбуждения мышечных масс сердца,
обусловленная автоматизмом синусового узла и проведением им-
пульса по проводящей системе сердца к отдельным кардиомиоцитам,
формирует мощный электрический потенциал сердечной мышцы, ре-
гистрируемой с помощью накладываемых на поверхность тела элект-
родов. Регистрация этих потенциалов во времени и графическое их
- 6 -
отображение и есть электрокардиограмма.
Регистрация электрокардиограммы
Изменение разности потенциалов, возникающих на поверхности
тела при возбуждении сердца, записываются с помощью различных
систем отведений. Каждое отведение, состоящее из пары электро-
дов подсоединенных: один к положительному, другой к отрицатель-
ному полюсу входа усилителя электрокардиографа, регистрируют
разность потенциалов, существующую между двумя определенными
точками электрического поля сердца, в которых установлены
электроды. В связи с тем, что многочисленные способы расстанов-
ки электродов могут привести к сложностям взаимопонимания вра-
чей в трактовке ЭКГ, в международную клиническую практику была
введена наиболее часто используемая система 12 отведений,
состоящая из трех стандартных отведений, трех усиленных однопо-
люсных от конечностей и шести грудных отведений.
Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913
году открывателем ЭКГ Эйнтховеном, регистрируют разность потен-
циалов между двумя точками, удаленными от сердца и расположен-
ными во фронтальной плоскости тела - на конечностях. Для за-
писи этих отведений принята разноцветная маркировка электродов:
правая рука - электрод красного цвета;
левая рука - электрод желтого цвета;
левая нога - электрод зеленого цвета;
правая нога - электрод черного цвета
Попарное включение перечисленных электродов (кроме черного,
подключенного к заземляющему проводу) формирует систему трех
стандартных отведений.
- 7 -
I отведение - правая рука (минус) и левая рука (плюс)
II отведение - правая рука (минус) и левая нога (плюс)
III отведение - левая рука (минус) и левая нога (плюс)
В 1942 году Гольдбергер, используя упомянутую систему на-
ложений электродов предложил регистрировать разность потенциа-
лов между одной из конечностей, на которой установлен положи-
тельный электрод и средним потенциалом двух других конечностей.
Этот метод получил название усиленных однополюсных отведений от
конечностей и имеет стандартную маркировку:
avR - усиленное однополюсное отведение от правой руки
avL - усиленное однополюсное отведение от левой руки
avF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги
Систему стандартных и усиленных от конечностей отведений
дополняют однополюсные отведения от грудной клетки, предложен-
ные в 1934 г. Wilson. Они регистрируют разность потенциалов
между положительным грудным электродом, расположенным в разных
точках и объединенным электродом Вильсона, объединяющим три
электрода от конечностей.
Грудные электроды маркируются буквой V и расположены в
следующих позициях:
V1 - четвертое межреберье справа от грудины;
V2 - четвертое межреберье слева от грудины;
V3 - промежуточная позиция V2 и V4 ;
V4 - пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
V5 - пятое межреберье по левой передней подмышечной линии;
V6 - пятое межреберье по левой средней подмышечной линии;
Иногда в целях расширения диагностических возможностей 12
общепринятых отведений используют дополнительную расстановку
электродов отведений Вильсона:
- 8 -
V7 - пятое межреберье по левой задней подмышечной лини;
V8 - пятое межреберье по левой лопаточной линии;
V9 - пятое межреберье по левой околопозвоночной линии.
Следует также упомянуть о другой наиболее часто употребляемой
системе отведений Нэба. Для записи этих отведений используют
электроды упомянутой системы трех стандартных отведений:
красный электрод - второе межреберье справа от грудины;
зеленый электрод - пятое межреберье по серединно-ключичной
линии;
желтый электрод - пятое межреберье по задней подмышечной
линии.
При такой расстановке электродов на электрокардиограмме в
положении переключателя на первое стандартное отведение ре-
гистрируется отведение Нэба "Dorsalis "(D); второе - регистри-
рует отведение Нэба "Anterior" (А), третье - "Infeior" (I).
Система отведений Нэба позволяет уточнить изменения ЭКГ,
наблюдаемые при повреждениях боковой и задней стенки левого же-
лудочка.
Элементы ЭКГ
Зарегистрированный на ЭКГ потенциал сердца содержит ряд
последовательных зубцов, обозначаемых буквами Р, Q, R, S, Т
(рис. ). Форма и величина этих зубцов различна в разных элект-
рокардиографических отведениях.
Зубец Р отражает деполяризацию предсердий. Его максималь-
ная величина наблюдается во II-ом стандартном отведении и
составляет 1,5 - 2,5 мм, а длительность не превышает 0,1 с.
У здоровых людей в отведениях I,II и avF зубец Р всегда
- 9 -
положительный, в отведениях III и avL - может быть положительным,
двухфазным или отрицательным, а в отведении avR - всегда отри-
цательный, в отведении V1 - часто двухфазный.
Интервал Р-Q отражает продолжительность атриовентрикулярного
проведения и измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS.
Длительность интервала Р-Q составляет от 0,12 до 0,20 сек и прямо
зависит от частоты сердечного ритма.
Зубец Q обусловлен вектором деполяризации межжелудочковой
перегородки, регистрируется отрицательным в отведениях I,II,III,
avL, avF. Его величина не должна превышать 1\4 зубца R и продол-
жительность - 0,03 с.
Зубец R отражает суммарный вектор деполяризации правого и
левого желудочков. Регистрируется положительным в I, II, III,
avL и avF отведениях, а также отведениях V 1-6 . Его максимальная
величина во II-ом стандартном отведении, в грудных - зубец R
постепенно увеличивается от отведения V1 к V4 , а затем несколько
уменьшается к V6 . В отведениях от конечностей его величина не
превышает 20 мм, а в грудных отведениях - 25 мм.
Продолжительность зубца R составляет примерно 0,04 сек.
Зубец S обусловлен проекцией на оси отведений конечного
вектора распространения волны возбуждения в базальных отделах
межжелудочковой перегородки - правого и левого желудочка. Ампли-
туда зубца S подвержена значительным колебаниям даже у здоровых
людей, но как правило не превышает 20 мм.
Часто в стандартных отведениях зубец S может отсутствовать,
а в грудных его амплитуда постоянно уменьшается от отведения V1 к
V6 .
Минимальная продолжительность всего желудочкового комплекса
QRS находится в пределах 0,07-0,1 сек.
- 10 -
Сегмент S-Т соответствует периоду полного охвата возбуждени-
ем обоих желудочков, когда разность потенциалов между участками
сердечной мышцы мала. Смещение сегмента S-Т вверх и вниз от изолинии
не должно превышать 0,5 мм в отведениях V 4,5,6 , а в отведениях
V 1 - V 3 - вверх от изолинии не более 2 мм.
Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда же-
лудочков. В норме зубец положительный в отведениях I, II, avF, V2 -
V6 , а в отведениях III, avF, V1 - может быть положительным, двухфаз-
ным и отрицательным. На ЭКГ отведениях максимальная амплитуда
зубца Т соответствует максимальной амплитуде зубца R.
Одним из важных показателей ЭКГ является длительность интер-
вала Q-Т, измеряемая от начала зубца Q до окончания зубца Т. Его
величина определяется по известной формуле Базетта, где:
QT = 0,39 (R - R), где
0,39 - коэффициент,
R -R - расстоярие между зубцами R на ЭКГ.
Увеличение интервала QT может обуслoвливать появление
опасных расстройств ритма сердца.
При расшифровке электрокардиограмм, следует придерживаться
следующего плана:
1. оценка регулярности сердечного ритма
2. подсчет числа сердечных сокращений
3. определение источника основного и эктопического ритма
4. оценка проводимости
5. определение поворотов электрической оси сердца
6. анализ зубца Р
7. анализ комплекса QRS
8. анализ зубца Т и интервала QТ
9. формирование ЭКГ заключения
- 11 -
Изменение элементов электрокардиограммы
Изменение электоркардиограммы связывают с отклонением от
принятых нормальных величин ее отдельных фрагментов, отражающих ее
временные и амплитудные характеристики. В клинической практике при-
ходится иметь дело с различными изменениями отдельных компонентов
PQRST-комплекса или с комбинацией этих изменений. Условно измене-
ния кардиограммы можнно разделить на отдельные виды:
I. Изменение амплитуд зубцов ЭКГ
1. Изменение амплитуды зубца Р
2. Изменение амплитуды зубца Q
3. Изменение амплитуды зубца R
4. Изменение амплитуды зубца Т
II. Изменение длительности компонент электрокардиограммы
1. изменение длительности зубца Р
2. изменение длительности интервала PQ
3. изменение длительности QRS комплекса
4. изменение длительности интервала QT
III. Изменение процессов реполяризации миоакарда
1. изменение сегмента PQ
2. изменение сегмента ST и зубца Т
I. Изменение амплитуд зубцов ЭКГ
1. Изменение амплитуды зубца Р
- 12 -
Изменение амплитуды предсердных комплексов Р может быть
связано с различными причинами. Это, в первую очередь, увеличение
мышечной массы того или иного предсердия, определяемое понятием
"гипертрофия". Уменьшение амплитуды , часто сопровождающееся
изменением формы предсердных комплексов, может быть обусловлено
перемещением источника-водителя ритма в различные участки
предсердий. К снижению амплитуды зубца Р могут привести и
внесердечные причины, как эмфизема легких, ожирение, выпот в
перикард или плевральную полость. В этих ситуациях на ЭКГ , как
правило, наблюдается снижение вольтажа всех зубцов.
Проекция суммарного вектора предсердий на фронтальную
плоскость ориентирована по направлению +50 . Такая ориентация
вектора определяет положительное значение зубца Р в стандартных
отведениях, отведениях от конечностей (кроме avR).
Разнонаправленность ориентации по саггитальной оси средних
векторов двух последовательных периодов возбуждения предсердий
(сначала правого, а затем левого предсердия) обусловливает
двухфазность зубца Р в отведениях V 1,2 , что может обнаруживаться
первой положительной (правопредсердной) фазой и второй
отрицательной конечной (левопредсердной) фазой зубца Р в
отведении V 1,2 .
При гипертрофии того или иного предсердия конфигурация зубца
Р зависит от преобладания его среднего вектора. Увеличение левого
предсердия отклоняет интегральный вектор Р больше назад и влево,
увеличение левого предсердия - вперед и вправо.
Гипертрофия левого предсердия (рис. ) сопровождается
появлением на ЭКГ в отведениях I, II, avL зубца Р с раздвоенной
вершиной и уширением предсердного комплекса
>0,12 см. В отведениях V 1,2 конечная отрицательная фаза зубца Р
- 13 -
уширена, глубока, преобладает по длительности над первой
положительной фазой. Такой зубец Р часто встречается при стенозе
отверстия митрального клапана (Р - mitrale). Гипертрофия левого
предсердия может наблюдаться также и при аортальных пороках
сердца, поражении сердца вследствие гипертонической болезни.
При гипертрофии правого предсердия (рис. ) значительно
возрастает амплитуда начальной (правопредсердной) фазы зубца Р.
Зубец Р при этом становится высоким, симметричным, имеет одну
заостренную вершину в отведениях II, III, avF. В отведениях V 1,2
увеличена амплитуда начальной положительной фазы зубца Р, за
которой следует отрицательная левопредсердная фаза. Такая
конфигурация зубца Р наиболее часто регистрируется в случаях
хронического легочного сердца (Р - palmonale), а также при
различных аномалиях сердца (стеноз легочной артерии, тетрада
Фалло, дефект предсердной перегородки и др.). Преходящее
Р - palmonale может свидетельствовать о тромбоэмболии легочной
артерии или возникать при гипоксемии и гипокалиемии.
Сочетание гипертрофии левого и правого предсердий наиболее
надежно можно установить по отведению V 1,2 , где наряду с
начальной высокоамплитудной положительной фазой наблюдается
широкая отрицательная фаза зубца Р.
2. Изменение амплитуды зубца Q
В большинстве электрокардиографических отведений зубец Q
обусловлен начальным моментным вектором деполяризации
межжелудочной перегородки. Длительность существования этого
вектора составляет 0,02 с. Зубец Q отчетливо виден в отведениях
I, II, III, avL, avF и V 5,6 . Как правило, величина зубцов Q в этих
- 14 -
отведениях не велика и при любых положениях сердца в грудной
клетке величина зубца Q у здорового человека не должна превышать
1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его
продолжительность - 0,03 с. Исключение составляет отведение avR,
где регистрируются глубокие и широкие зубцы Q или даже комплекс
QS.
К увеличению амплитуды зубца Q могут привести следующие
обстоятельства:
1. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой
стрелки. Это обстоятельство обусловливает
перпендикулярное расположение перегородки к передней
поверхности грудной клетки и смещение переходной зоны
вправо в отведениях V2 , в связи с чем происходит некоторое
углубление зубца Q в отведениях V 5,6 и появление его в
отведении V4 .
2. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед,
что обусловливает к смещению начального моментного
вектора вверх и несколько вправо, в связи с чем зубец Q
начинает регистрироваться во всех трех стандартных
отведениях и становится более выраженным.
3. Гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся иногда
появлением QS в V 1-2 .
4. Гипертрофия межжелудочковой перегородки, характеризую-
щаяся формированием глубокого зубца Q в отведениях I, avL,
V 5-6 .
5. Гипертрофия правого желудочка, при которой иногда
появляется QR или Qr в отведении V1 .
6. Блокада левой ножки пучка Гиса , при которой на ЭКГ
обнаруживается QS в отведениях V 1-4 , III, avF.
- 15 -
7. Синдром WPW , тип В, характеризуется отклонением
электрической оси сердца влево и формированием в
отведениях III, avF зубца QS.
8. Некроз (инфаркт) сердечной мышцы, характеризуется
необратимыми изменениями мышечных волокон, их гибелью и
заменой их соединительной тканью. Некротизированная
область сердца не учавствует в процессах возбуждения и
сокращения, в связи с чем на ЭКГ, зарегистрированной в
отведениях с положительным электродом над зоной некроза,
выявляется прежде всего нарушение процесса деполяризации
желудочков-изменение комплекса QRS, сопровождающееся в
основном увеличением зубца Q и уменьшением R. Степень
этих изменений зависит от локализации и глубины поражения
сердечной мышцы. Главным электрокардиографическим
признаком непроникающего некроза является наличие
увеличенного зубца Q (продолжительностью более 0,03 с. и
амплитудой более 1/4 R ) в отведениях, положительные
электроды котрых расположены над зоной некроза. При
проникающих (трансмуральных) некрозах миокарда зубец R
отсутствует, а формируется широкий и глубокий зубец QS).
На рис. показаны изменения в отведениях
электрокардиограммы, характеризующие локализацию
повреждений сердечной мышцы.
Необходимо отметить, что менее специфичными, но
обязательными признаками некроза являются нарушения реполяризации
желудочков, т.е. регистрация изменений в конечной части
желудочкового комплескса сегмента ST и зубца Т (см.
соответствующий раздел главы).
- 16 -
Изменения амплитуды зубца R и QRS комплекса.
Снижение вольтажа комплекса QRS часто отмечается у здоровых лиц
со здоровым сердцем в связи c эмфиземой, ожирением,
генерализованными отеками, плевральным выпатом и т.д.
ЭКГ также отражает различные заболевания сердца, как инфаркт
миокарда, миокардит, перикардит, кардиомегалию, опухоли сердца.
Очень трудно фиксировать верхний предел нормы
комплекса QRS. Комплекс высотой 20 мм и выше иногда отличается в
отведении II у здоровых, чаще у молодых людей, ваготоников и лиц
с атлетическим телосложением. В отведении avL зубец R > 10мм
считается отклонением от нормы. В прекардиальных (грудных) отведениях
высота зубца R 25 мм, а иногда и 30 мм может расцениваться как
норма. У многих детей и подростков могут отмечаться и более
выраженные увеличения вольтажа без заметного, клинически
определяемого увеличения мышечной массы миокарда.
Гипертрофия левого желудочка развивается при гипертонической
болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального
клапана и коарктации аорты и других заболеваниях,ведущих к
длительной гемодинамической нагрузке левого желудочка.
Наиболее ранним и достоверным признаком гипертрофии левого
желудочка является смещение трех моментных векторов в
горизонтальной плоскости и, возникающие в связи с этим изменения
конфигурации комплекса QRS и амплитуды его зубцов в грудных
отведениях.
Гипертрофия левого желудочка отражается на ЭКГ более высоким
зубцом R в левых грудных отвелениях, в I и avL и глубоким зубцом
S в правых прекардиальных отведениях V1 , V2 .
Если гипертрофия перегородки, особенно в верхушечной части,
- 17 -
преобладает над гипертрофией боковой и задней стенки левого желу-
дочка или имеется увеличение размеров обоих желудочков, то высо-
коамплитудный зубец R может регистрироваться даже в отведении V2 .
Такая электрокардиографическая картина может быть ошибочно приня-
та за блокаду серединного разветвления пучка Гиса или быть причи-
ной ошибочного диагноза инфаркта базального отдела левого желудочка.
При гипертрофии левого желудочка может обнаруживаться воз-
растание длительности QRS комплекса до 0,1-0,11.
Если гипертрофия левого желудочка сопровождается фиброзом
межжелудочковой перегородки, зубец q в отведениях I, V5 и V6 может
отсутствовать, а r - в правых грудных отведениях имеет низкий или
регистрируется комплекс QS, часто ошибочно принимаемый за трансму-
ральный некроз.
Выраженные зубцы Q наблюдаются у больных с гипертрофическим
субаортальным стенозом. В этом случае в отведениях V3 - V6 , в
отведениях I и avL, а также имеются повышения амплитуды зубца R в
отведении V1. Гипертрофия левого желудочка , как правило, сопро-
вождается отклонением электрической оси сердца влево.
Кроме того, признаками гипертрофии левого желудочка явля-
ются нарушения в конечной части желудочкового комплекса. Этому,
как правило, способствуют два фактора: тяжесть поражения сердца и
длительность развития гипертрофии.
При гипертрофии левого желудочка явная депрессия сегмента ST
обычно отсутствует, а зубец Т положительной полярности. При воз-
растании конечного систолического давления в левом желудочке амп-
литуда зубца Т может повыситься и его форма становится заострен-
ной, симметричной.
При нарастании степени гипертрофии зубец Т меняет свою форму,
по сравнению с ранее описанной, и развивается депрессия сегмента
- 18 -
ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, qvL, V5 , V6 .
В клинической практике для диагностики гипертрофии левого
желудочка принято пользоваться , кроме описанных качественных
признаков также и количественными критериями (рис. ).
Из-за большого размера правого желудочка, по сравнению с
остальными камерами сердца, у новорожденного диагноз гипертрофии
левого желудочка имеет особенности. Так в отведении V1 зубец S
>20мм у доношенных детей и >25 мм у недоношенных . Зубец R в
V >16 мм, а соотношение R\S в V6 >1. Зубец Т в V1 становится поло-
жительным на четвертый день после рождения и остается таким до
тех пор, пока Т в V5 - V6 отрицателен. На увеличение левого желу-
дочкак может указывать также и ЭКГ признаки гипертрофии левого
предсердия.
Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном
стенозе, хроническом легочном сердце, дефектах перегородок. Одна-
ко, в некоторых случаях (эмболия легочной артерии или острая де-
компенсация у больного с хроническим абструктивным заболеванием)
острая дилятация правого желудочка может возникнуть и без гиперт-
рофии стенки сердца, что наблюдается исключительно редко в
левом желудочке.
В связи с преобладанием электрической активности более мощ-
ного левого желудочка, достоверные электрокардиографические приз-
наки гипертрофии правого желудочка выявляются только при увеличе-
нии его массы, когда она приближается к массе левого желудочка
или превышает ее. Это обусловливает то обстоятельство, что специ-
фичность и чувствительность ЭКГ в диагностике незначительной и
умеренной гипертрофии правого желудочка ниже, чем гипертрофия ле-
вого желудочка.
При умеренной гипертрофии правого желудочка наблюдается уве-
- 19 -
личение амплитуды зубцов R в отведениях III и avF, а зубцов S- в
I и avL. Даже при небольших гипертрофиях правого желудочка наблю-
дается вертикальное положение электрической оси сердца или откло-
нение в её умеренном правом при более выраженных гипертрофиях
электрическая ось сердца отклоняться вправо существенно, и угол
достигает 100-110 .
При гипертрофии правого желудочка часто описывают три вари-
анта ЭКГ изменений:
а) rSR' - вариант, характеризующийся наличием в отведении V1
расщеплённого комплекса QRS с двумя положительными зубцами r и
R'. Этот тип ЭКГ характеризует выраженные гипертрофии правого же-
лудочка, но не превышающее массу левого желудочка.
б) R - вариант характеризуется наличием в отведении V1 комп-
лекса QRS типа Rs или qR - выявляется при выраженной гипертрофии
правого желудочка, сопровождающее врожденные пороки развития
сердца.
в) S - вариант гипертрофии характеризуется наличием во всех
грудных отведениях от V1 до V6 комплекса QRS типа rS или RS с выра-
женным зубцом S.
Этот тип гипертрофии выявляется чаще у больных с хронически-
ми заболеваниями легких, когда гипертрофированное сердце резко
смещается кзади, преимущественно за счет эмфиземы легких. В стан-
дартных отведениях от конечностей также наблюдаются признаки по-
ворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади, что приводит
к регистрации комплексов S1 -S11 -S111 . При гипертрофии правого
желудочка часто наблюдаются клинические сегменты ST и отрица-
тельный зубец T в отведениях V1 , V2 , III и avF.
Необходимо также отметить, что появление на ЭКГ увеличения
зубца S1 и Q111 , нарушения процессов в V1 и V2 , сопровождаю-
щееся
- 20 -
внезапной одышкой, кровохарканием, болями за грудиной всегда по-
дозрительны в отношении острой нагрузки на правый желудочек, воз-
никшей в связи с тромбоэболией ветвей легочной артерии.
Как в ситуации, описанной при гипертрофии левого желудочка,
так и при гипертрофии правого желудочка наряду с качественными
признаками применяются и количественные критерии (см.рис. ).
Изменения амлитуды зубца Т сопровождает множество заболеваний
сердца и не является специфичным признаком какой-то конкретной
патологии. Иногда зубцы Т бывают очень высокие (до 16-18 мм в от-
ведениях V2-4 ) при ваготонии. Повышение амплитуды Т отмечают при
острейшем периоде инфаркта миокарда и некоторых формах стенокар-
дии, гиперкалиемии, начальных проявлениях гипертрофии левого же-
лудочка, алкоголизме.
При симпатикотомии в сочетании с тахикардией зубец Т может
быть низкой амплитуды. Эти изменения особенно заметны во втором и
третьем стандартных отведениях и в положении стоя. Изменения
амплитуды зубца Т могут вызывать многие антиаритмические препараты.
II. Изменения длительности фрагментов ЭКГ
Изменения длительности зубцйа P больше 0,1, как правило,
свидетельствует о нарушении внутрипредсерднолй проводимости, а,
если это наблюдается в отведениях II, III и V5-6 , то может
свидетельствовать о гипертрофии левого предсердия.
Изменение длительности PQ относят к нарушению проведения со
стороны предсердий к желудочкам. Ускорение проведения сопровожда-
ется укорочением интервалом PQ меньше 0,11 секунд и может оцени-
ваться как ускорение атриоветрикулярного проведения проведения,
имеющего место при синдромах WPW ,CLC или LGL.
- 21 -
При синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
волна-возбуждение , проведенная из предсердий к желудочкам
по дополнительному пучку Кента, медленно распространяется
необычным путем по базальной части желудочка. Это способствует
появлению дополнительной волны возбуждения ( - волны). В
зависимости от локализации дополнительного пучка Кента -
волна в одних отведениях ЭКГ может быть направлена вверх, в
других - вниз. QRS коиплекс в результате слияния двух волн
возбуждения (дополнительной и основной) деформируется и
уширяется до 0,11-0,15 с.. Как необязательный признак WPW
синдрома, может отмечаться нарушение реполяризации желудочков.
Синдром LGL (Лауна-Генонга-Ливайна) или CLC (Клерка-Леви-
Критческо) отличается от WPW синдрома наличием на ЭКГ лишь
упорядоченного интервала PQ<0,12c.
В основе этого синдрома лежит наличие дополнительного аномального
пути проведения электрического импульса по пути
Джеймса, который как бы щунтирует атриоветрикулярное
соединение. На ЭКГ регистрируюится узкие комплексы QRS
и отсутствует - волна.
Необходимо отметить, что синдромы WPW и CLC могут
быть источником нарушения ритма , сопровождающим сердечные
расстройства гемадинамики и даже гибели больных.
Замедление атриовентрикулярного проведения более 0,22-0,24 с
может свидетельствовать о развитии атриовентрикулярной блокады.
Периодическое и полное прекращение атривентрикулярного
проведения, классифицируемое, как атриовентрикулярная блокада II
и III степени, сопровождается нарушением ритма (см.главу ).
Изменение длительности QRS интервала комплекса является
отражением нарушенного проведения по ножкам пучка Гиса, которое
приводит к деформации и уширению комплекса QRS боле 0,11 с.
- 22 -
Однако, блокада разветвлений левой ножки пучка Гиса не всегда
сопровождается существенным уширением комплекса QRS. В табл.
приведены ЭКГ критерии блокады разветвлений ножек пучка Гиса.
Регистрация изменения длительности интервала QT относится к
одному из важных диагностических элементов ЭКГ. Укорочение
интервала QT встречается редко и сопровождает, как правило,
синдром ранней реполяризации желудочков, прием некоторых
медикаментов (например, лидокаин, дигиталис). Гораздо больше
причин увеличения длительности QT интервала, что в настоящее
время оценивается как весьма неблагоприятные изменения ЭКГ, при
которых регистрируется увеличение числа фатальных нарушений
ритма сердца. К этим причинам можно отнести следующие:
а) врожденные изменения (синдромы Ервела-Ланге-Нельсена и
Романо-Уорда),
б) отравления фосфоорганическими соединениями,
в) гипокалиемия,
г) антиаритмические препараты,
д) прием жирной пищи,
ж) перенесенный инфаркт миокарда,
з) тяжелая брадикардия,
и) прием транквилизаторов,
к) инсульты,
л) феохромоцитома
м) мио- и ревмокардиты.
Во всех обнаруживаемых случаях увеличения длительности
интервала QT необходимо выяснение непосредственной причны этого
явления с последующим принятием мер по их устранению.
III. Изменение процессов реполяризации миокарда
- 23 -
Изменение реполяризации предсердий , отражающееся
сегмента PQ от изолинии, наблюдается чаще при острых очаговых
повреждениях предсердий и реже - при усилении тонуса
симпатической инервации сердца.
При инфаркте предсердий наблюдается депрессия интервала
PQ(PR) , не менее, чем на 1 мм. Однако, наиболее достоверным
диагностическим признаком инфаркта предсердий является подъем PR
интервала выше изолинии на 1-2 мм.
Изменение сегмента ST и зубца Т на ЭКГ сопровождают
множество различных нозологических форм повреждения или
нарушения деятельности сердца. Симпатикотомия и тахикардия могут
вызвать депрессию сегмента ST по отношению к интервалу Т-Р при
отсутствии органических заболеваний сердца. Такая депрессия
нарастает в направлении зубца Т и обычно не отклоняется по
отношению к сегменту PR.У лиц с ваготонией сегмент ST может
характеризоваться подъемом с выпуклостью, направленной вверх,
достигающей 1-2 мм в отведениях от конечностей и 3-4 мм в
грудных отведениях, за которой следует положительный зубец Т
(ранняя реполяризация). Наиболее выражены эти изменения у
представителей негроидной расы и у спортсменов. Сглаживание
сегмента ST и возникновение угла между сегментом ST и зубцом Т
наблюдается у пожилых людей, при гипокальциемии, у женщин
среднего возраста без заболеваний сердца.
Необходимо помнить, что быстрые изменения реполяризации
(сглаженность, двухфазность или даже отрицательный зубец Т,
небольшая депрессия сегмента ST и т.д.), часто появляются при
употреблении алкоголя и углеводов, при длительном стоянии,
гипервентиляции, применении некоторых препаратов (амиодарон,
дигиталис и т.д.) и при нарушениях электролитного баланса.
- 24 -
Наиболее часто приходится иметь дело с нарушениями
реполяризации, обусловленными ишемической болезнью сердца.
Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца весьма
многообразны. Однако, могут быть сведены к признакам ишемии и
некроза сердечной мышцы.
Под влиянием ишемии миокарда замедляются процессы
реполяризации в участке сердечной мышцы, находящейся в
состоянии ишемии, что на ЭКГ отражается изменением полярности и
формы зубца Т, а также положения сегмента ST, которые во многом
зависят от локализации ишемизированного участка. При ишемии,
локализованной в субэндокардиальных отделениях передней и
переднебоковой стенки, зубец Т становится в грудных отведениях ,
стоящих над этими областями, высоким и широким (высокий
коронарный Т).
При ишемии, локализованной в субэникардиальных отделах
переднебоковой стенки левого желудочка, в отведениях V5-6
фиксируется отрицательный симметричный зубей Т с несколько
заостренной вершиной (отрицаетльный коронарный Т).
Если зона ишемического повреждения локализована в
субэндокардиальных отделах передней стенки левого
желудочка, сегмент ST отклоняется ниже изоэлектрической линии.
При субэпикардиальной (редко) или трансмуральной ишемии
наблюдается подъем сегмента ST выше изолинии, что наблюдается
при стенокардии Принцметала .В отличие от нарушений
реполяризации, наблюдаемых при инфаркте миокарда, смещение
сегмента ST и патологические изменения зубца Т исчезают через
несколько минут или часов после приступа стенокардии.
Острая стадия инфаркта миокарда в течении первых 20-30 мин
после возникновения приступа сопровождается кратковременным
- 25 -
смещением сегмента R S-T ниже изолинии и появлением высокого
коронарного зубца Т.
В случае распространения зоны ишемии на всю толщу миокарда
появляется подъем сегмента RS-T, начинающийся от нисходящего
колена зубца R, с переходом в положительный зубец Т
(монофозная кривая).
Дальнейшее развитие инфаркта миокарда характеризуется
появлением в сердечной мышце увеличивающейся зоны некроза,
отражающейся на ЭКГ появлением патологического зубца Q
снижением амплитуды R. В этот период возможно уже снижение
степени подъема сегмента ST, а зубец Т становится широким,
двухфазным или отрицательным.
ПРи формировании рубца сегмент RS-T расположен обычно на
изолинии. Зубец Т может становится менее отрицательным. При
длительном сохранении подъема сегмента RS-T выше изолинии можно
предполагать развитие аневризмы сердца на месте перенесенного
инфаркта миокарда (застывает подъем RS-T).
Кроме изменения реполяризации миокарда, сопровождающего
острый инфаркт, к повышению сегмента RS-T могут привести
следующие причины:
1. ранняя реполяризация желудочков,
2. гипертрофия левого желудочка,
3. блокада левой ножки пучка Гиса,
4. сухой перикардит,
5. миокардиопатии,
6. ваготония.
В заключении настоящей главы хотелось бы отметить, что
изменения ЭКГ, обнаруживаемые врачом, являются чрезвычайно
- 26 -
важным подспорьем в принятии правильного решению по диагнозу.
Олнако, сегодня встречаются ситуации, когда врач переоценивает
значение ЭКГ, как патогномоничного признака для той
или иной сердечной патологии. Тем не менее, мы все чаще
встречаемся с поражением сердца, не сопровождающимися изменениями
ЭКГ, специфического характера (стенокардии без ЭКГ изменений,
инфаркты с отсутствием зубцов Q, гипертрофии миокарда без
существенного изменения амплитуд зубцов и т.д.). Это
обстоятельство необходимо помнить и решающее значение в
формировании диагноза придавать общему комплексу клинических
данных.

http://www.nedug.ru/lib/lit/therap/01oct/therap280/therap.htm

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

С. Погвизд

I. Определение ЧСС. Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20.



II. Анализ ритма

А. ЧСС < 100 мин–1: отдельные виды аритмий — см. также рис. 5.1.

1. Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады). Интервал PQ 0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).



2. Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин–1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с). Лечение — см. гл. 6, п. III.Б.



3. Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм. ЧСС 50—100 мин–1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла).



4. Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм. ЧСС < 100 мин–1. Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ-узел. Лечения не требует.



5. АВ-узловой ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35—60 мин–1. Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ-блокаде. Ускоренный АВ-узловой ритм (ЧСС 70—130 мин–1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.



6. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 мин–1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация). Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 мин–1. Лечение — см. гл. 6, п. V.Д.



Б. ЧСС > 100 мин–1: отдельные виды аритмий — см. также рис. 5.2.

1. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин–1, у молодых лиц — до 200 мин–1. Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса. Лечение — см. гл. 6, п. III.А.



2. Мерцательная аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин–1. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100—180 мин–1. Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным. Лечение — см. гл. 6, п. IV.Б.



3. Трепетание предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V1. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250—350 мин–1 при трепетании I типа и 350—450 мин–1 при трепетании II типа. Причины: см. гл. 6, п. IV. При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин–1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ-проведения, а также при синдроме WPW. Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого. Лечение — см. гл. 6, п. III.Ж.



4. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин–1, обычно 180—200 мин–1. Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно — по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60—70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.1.



5. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW. Правильный ритм. ЧСС 150—250 мин–1. Интервал RP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными экстрасистолами. Причины: синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения (см. гл. 6, п. XI.Г.2). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при желудочковой тахикардии, ритм неправильный. Существует опасность фибрилляции желудочков. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж.3.



6. Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин–1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен. Причины: неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при инфаркте миокарда, легочном сердце, других органических поражениях сердца. Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.4.



7. Синоатриальная реципрокная тахикардия. ЭКГ — как при синусовой тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.1). Правильный ритм. Интервалы RP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100—160 мин–1. Форма зубца P неотличима от синусового. Причины: может наблюдаться в норме, но чаще — при органических поражениях сердца. Механизм — обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5—10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.3.

8. Атипичная форма пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. ЭКГ — как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (бета) внутриузловому пути и ретроградно — по медленному (альфа) пути. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Составляет 5—10% всех случаев реципрокных АВ-узловых тахикардий (2—5% всех наджелудочковых тахикардий). Массаж каротидного синуса может прекратить пароксизм.

9. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с замедленным ретроградным проведением. ЭКГ — как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахикардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от автоматической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной наджелудочковой тахикардии. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Массаж каротидного синуса иногда прекращает пароксизм. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж.3.

10. Политопная предсердная тахикардия. Неправильный ритм. ЧСС > 100 мин–1. Несинусовые зубцы P трех и более разных конфигураций. Разные интервалы PP, PQ и RR. Причины: у пожилых при ХОЗЛ, при легочном сердце, лечении аминофиллином, гипоксии, сердечной недостаточности, после операций, при сепсисе, отеке легких, сахарном диабете. Часто ошибочно диагностируют как мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепетание предсердий. Лечение — см. гл. 6, п. III.Г.



11. Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—250 мин–1 и желудочковых комплексов 100—180 мин–1. Несинусовые зубцы P. Причины: гликозидная интоксикация (75%), органические поражения сердца (25%). На ЭКГ, как правило, — предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2 степени (обычно типа Мобитц I). Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию.



12. Желудочковая тахикардия. Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц. Может отмечаться АВ-диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). Электрическая ось сердца часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с противоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана желудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3. Лечение — см. гл. 6, п. VI.Б.1.



13. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. Обычно — правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0,12—0,14 с. Отсутствуют АВ-диссоциация и сливные комплексы. Отклонение электрической оси сердца влево не характерно. Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3.



14. Пируэтная тахикардия. Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС — 150—250 мин–1. Причины: см. гл. 6, п. XIII.А. Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск перехода в фибрилляцию желудочков. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную желудочковую тахикардию называют полиморфной. Лечение — см. гл. 6, п. XIII.А.



15. Фибрилляция желудочков. Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти. Лечение — см. гл. 7, п. IV.



16. Аберрантное проведение. Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает экстрасистола (короткий интервал RR) или начинается наджелудочковая тахикардия, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой ножке пучка Гиса, и аберрантные комплексы выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Изредка аберрантные комплексы выглядят как при блокаде левой ножки пучка Гиса.



17. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3). Критерии желудочковой тахикардии:

а. АВ-диссоциация.

б. Отклонение электрической оси сердца влево.

в. QRS > 0,14 с.

г. Особенности комплекса QRS в отведениях V1 и V6 (см. рис. 5.3).

В. Эктопические и замещающие сокращения

1. Предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0,12—0,20 с. Интервал PQ ранней экстрасистолы может превышать 0,20 с. Причины: бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце. Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше удвоенного нормального интервала PP). Лечение — см. гл. 6, п. III.В.



2. Блокированные предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла.



3. АВ-узловые экстрасистолы. Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу. Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник экстрасистолии — АВ-узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной. Лечение — см. гл. 6, п. V.А.



4. Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ-диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP). Лечение — см. гл. 6, п. V.В.



5. Замещающие АВ-узловые сокращения. Напоминают АВ-узловые экстрасистолы, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35—60 мин–1). Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник замещающего импульса — латентный водитель ритма в АВ-узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например, сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла.



6. Замещающие идиовентрикулярные сокращения. Напоминают желудочковые экстрасистолы, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20—50 мин–1). Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ-узлового ритма.



Г. Нарушения проведения

1. Синоатриальная блокада. Удлиненный интервал PP кратен нормальному. Причины: некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, инфаркт миокарда, повышение парасимпатического тонуса. Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла).



2. АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ-узле, так и в пучке Гиса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.А.



3. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, лития), при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах. При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ-узле, так и в пучке Гиса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Б.1.



4. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II. Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы. Причины: почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца. Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ-блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ-блокады типа Мобитц I, широкие — для АВ-блокады типа Мобитц II. При АВ-блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Б.2.



5. Полная АВ-блокада. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют. Причины: полная АВ-блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ-блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке. Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ-узла (например, при врожденной полной АВ-блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.В.



III. Определение электрической оси сердца. Направление электрической оси сердца примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления электрической оси сердца необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться табл. 5.1.

А. Причины отклонения электрической оси сердца вправо: ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, боковой инфаркт миокарда, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов.

Б. Причины отклонения электрической оси сердца влево: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме.

В. Причины резкого отклонения электрической оси сердца вправо: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии правого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при боковом инфаркте миокарда, гипертрофия правого желудочка, ХОЗЛ.

IV. Анализ зубцов и интервалов. Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого зубца. Сегмент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца. При скорости записи 25 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0,04 с.



А. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях

1. Зубец P. Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR, может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V1, V2.

2. Интервал PQ. 0,12—0,20 с.

3. Комплекс QRS. Ширина — 0,06—0,10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4.

4. Сегмент ST. Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. гл. 5, п. IV.З.1.г).

5. Зубец T. Положителен в отведениях I, II, V3—V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ).

6. Интервал QT. Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0,30—0,46 с. QTc = QT/ЦRR, где QTc — корригированный интервал QT; в норме QTc 0,46 у мужчин и 0,47 у женщин.

Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные ЭКГ-признаки. Нужно, однако, иметь в виду, что ЭКГ-критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях либо отсутствовать вовсе.

Б. Зубец P

1. Высокий остроконечный P во II отведении: увеличение правого предсердия. Амплитуда зубца P во II отведении > 2,5 мм (P pulmonale). Специфичность составляет лишь 50%, в 1/3 случаев P pulmonale вызван увеличением левого предсердия. Отмечается при ХОЗЛ, врожденных пороках сердца, застойной сердечной недостаточности, ИБС.



2. Отрицательный P в I отведении

а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.



б. Неправильно наложены электроды. Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях.

3. Глубокий отрицательный P в отведении V1: увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков — выше 90%.



4. Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF. См. гл. 5, п. II.А.3.



В. Интервал PQ

1. Удлинение интервала PQ: АВ-блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с (см. гл. 5, п. II.Г.2). Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени (см. гл. 5, п. II.Г.3).



2. Укорочение интервала PQ

а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.



б. Синдром WPW. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.



в. АВ-узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5.



3. Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.



Г. Ширина комплекса QRS

1. 0,10—0,11 с

а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка — у здоровых людей. Лечения не требует.

.

б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС, изредка — у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси сердца вправо: гипертрофию правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует.



в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R') в отведениях V5, V6. Широкий зубец S в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V5, V6.



г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R') в отведениях V1, V2. Широкий зубец S в отведениях V5, V6.



2. > 0,12 с

а. Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V1, V2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V5, V6. Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка — в норме. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в отведениях I, aVL или V5, V6 регистрируется комплекс RSR'. Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Е.



б. Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V5, V6. Глубокий зубец S или QS в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5, V6. Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ИБС, иногда — в норме. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Д.



в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с АВ-блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ-узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Ж.

г. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, приеме антиаритмических средств классов Ia и Ic, при синдроме WPW. Лечения обычно не требует.



Д. Амплитуда комплекса QRS

1. Низкая амплитуда зубцов. Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.



2. Высокоамплитудный комплекс QRS

а. Гипертрофия левого желудочка

1) Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).



2) Критерии Эстеса



баллы
Увеличение амплитуды QRS (S в V1 или V2 > 30 мм; R в V5 или V6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей 20 мм) 3
Изменения сегмента ST и зубца T
в отсутствие сердечных гликозидов 3
на фоне сердечных гликозидов 1
Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V1) 3
Отклонение электрической оси сердца влево 2
Ширина QRS 0,09 с 1
Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V5, V6 > 0,05 с 1
Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка — при сумме баллов 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%).



3) Критерии Соколова—Лайона: (S в V1 + R в V5 или V6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

4) При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет.

5) При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V2 + R в V5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%).

3. Высокий зубец R в отведении V1

а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S 1 в V1 и/или R/S 1 в V6. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.

1) Тип A. Высокий R в отведении V1 (qR, R, rSR'), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).



2) Тип B. Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V1; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.



3) Тип C. Комплекс типа rS или rSr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, V6). Чаще всего — при ХОЗЛ.



4. Комплексы с меняющейся амплитудой: электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца. Полная альтернация: альтернация зубца P, комплекса QRS и зубца T. Обычно наблюдается при экссудативном перикардите, часто — на фоне тампонады сердца.



Е. Зубец Q

1. Инфаркт миокарда. Ширина > 0,04 с (> 0,05 с в III отведении). Амплитуда > 2 мм либо 25% амплитуды зубца R ( 50% в отведении aVL, 15% в отведениях V4—V6).



2. Псевдоинфарктная кривая. Патологический зубец Q в отсутствие инфаркта миокарда. Причины: органические поражения сердца (особенно дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия левого или правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца.

Ж. Зубец R

1. Смещение переходной зоны вправо. R/S > 1 в отведении V1 или V2. Встречается в норме, при гипертрофии правого желудочка, заднем инфаркте миокарда, миопатии Дюшенна, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.



2. Смещение переходной зоны влево. Переходная зона смещена к V5 или V6. R/S < 1 в отведениях V5, V6. Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.



3. Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW. PQ < 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна:

а. II, III, aVF — задний дополнительный путь;

б. I, aVL — левый боковой путь;

в. V1 с отклонением электрической оси сердца вправо — правый передне-перегородочный путь;

г. V1 с отклонением электрической оси сердца влево — правый боковой путь.



4. Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна). Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии (лечение — см. гл. 8, п. IX.Е). По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается.



З. Сегмент ST

1. Подъем сегмента ST

а. Повреждение миокарда. В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.



б. Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (I—III, aVF, V3—V6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.



в. Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.



г. Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.



д. Прочие причины подъема сегмента ST. Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца.

2. Депрессия сегмента ST

а. Ишемия миокарда. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.



б. Нарушение реполяризации. Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V5, V6, I, aVL.



в. Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.



г. Неспецифические изменения сегмента ST. Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.



И. Зубец T

1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10—12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.



2. Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.



3. Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 у молодых людей.



К. Интервал QT

1. Удлинение интервала QT. QTc > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QTc = QT/ЦRR).



а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела—Ланге-Нильсена (с глухотой).

б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.

2. Укорочение интервала QT. QT < 0,35 с при ЧСС 60—100 мин–1. Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

Л. Зубец U

1. Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина).



2. Отрицательный зубец U. Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.

V. Ишемия и инфаркт миокарда

А. Ишемия миокарда на ЭКГ обычно проявляется депрессией сегмента ST (горизонтальной или косонисходящей) и изменениями зубца T (симметричный, инвертированный, высокий остроконечный или псевдонормальный зубец T). Псевдонормализацией называют превращение инвертированного зубца T в нормальный. Могут также отмечаться неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (незначительная депрессия сегмента ST, уплощенный или слабо инвертированный зубец T).

Б. Инфаркт миокарда

1. Динамика инфаркта миокарда

а. Минуты—часы. Увеличение амплитуды зубца T (остроконечный зубец T) обычно наблюдается в первые 30 мин. Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях — например, депрессия сегмента ST в отведениях V1—V4 при нижнем инфаркте миокарда; депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем инфаркте миокарда. Иногда наблюдается инвертированный зубец T.



б. Часы—дни. Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q. Зубец T становится инвертированным.



в. Недели—годы. Нормализация зубца T. Зубцы Q обычно сохраняются, однако по прошествии года после инфаркта миокарда в 30% случаев патологических зубцов Q не обнаруживается.

2. Инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и без патологических зубцов Q. Появление патологических зубцов Q слабо коррелирует с наличием трансмурального поражения. Поэтому лучше говорить не о трансмуральном и нетрансмуральном инфаркте миокарда, а об инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q и инфаркте миокарда без патологических зубцов Q.

3. Локализация инфаркта миокарда — см. табл. 5.2.

4. Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса. Четыре критерия инфаркта миокарда:



а. динамика сегмента ST в первые 2—5 сут инфаркта миокарда;

б. подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS);

в. патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V6 или III, aVF;

г. зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры).



Чувствительность этих критериев невысока (Cardiology Clinics 1987; 5:393).

5. ЭКГ-диагностика некоторых осложнений инфаркта миокарда

а. Перикардит. Подъем сегмента ST и депрессия сегмента PQ во многих отведениях (см. гл. 5, п. IV.З.1.б).

б. Аневризма левого желудочка. Длительный (> 6 нед) подъем сегмента ST в отведениях, в которых регистрируются патологические зубцы Q (см. гл. 5, п. IV.З.1.в).

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ-блокада 2 степени и полная АВ-блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

1. Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

2. Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

3. Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

1. Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

2. Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада, предсердная тахикардия с АВ-блокадой, ускоренный АВ-узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Б. Хинидин

1. Терапевтическое действие. Незначительное удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T, выраженный зубец U.

2. Токсическое действие. Расширение комплекса QRS. Выраженное удлинение интервала QT. АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, пируэтная желудочковая тахикардия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада.

В. Антиаритмические средства класса Ic. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT.

Г. Амиодарон. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT, выраженный зубец U. Синусовая брадикардия.

VIII. Отдельные заболевания сердца

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ-блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V1, V2; глубокий зубец Q в отведениях V5, V6. Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V2—V6. Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V3—V6. Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V1, V2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ-изменения проходят 4 стадии:

1. подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

2. сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

3. сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

4. сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V1 к V6. Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR' в отведении V1; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2. Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V1, V2; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2.

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ-блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ. Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ SI—SII—SIII. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2. Синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ-блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА. Синдром SI—QIII—TIII, признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС. Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН. Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. гл. 5, п. IV.Ж.4). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ-узловой ритм, желудочковая тахикардия.

X. ЭКС. Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — Atrium — предсердие, V — Ventricle — желудочек, D — Dual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — Inhibition — блокирование, T — Triggering — запуск, D — Dual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (Rate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

1. Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

2. Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

3. Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

4. Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

5. Определить режим ЭКС. Необходимо помнить, что ЭКГ-признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС, при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

6. Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

1. AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.



2. VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС).



3. DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.



В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

1. Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС.



2. Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. гл. 5, п. X.В.1). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.



3. Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.



4. Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.



5. Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.



6. Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.


 http://www.practica.ru/BK1/5.htm

Эле́ктрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) — графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.Содержание [убрать]
1 История
2 Применение
3 Прибор
3.1 Электроды
3.2 Фильтры
4 Нормальная ЭКГ
4.1 Отведения
4.2 Электрическая ось сердца (ЭОС)
5 Другие методы
5.1 Внутрипищеводная электрокардиография
5.2 Векторкардиография
5.3 Прекардиальное картирование
5.4 Пробы с нагрузкой
5.5 Холтеровское мониторирование
5.6 Гастрокардиомониторирование
5.7 Электрокардиография высокого разрешения
6 Отражение в культуре
7 Литература
8 Примечания
9 Ссылки на сайты с родственной информацией
10 См. также

[править]
История

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер).
[править]
Применение
Определение частоты и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).
Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).
Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.
Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).
Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.
Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.
Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокарда, ишемия миокарда) с помощью кардиофона.
[править]
Прибор

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные самописцы, теперь, как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге. Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере. Скорость движения бумаги составляет обычно 25 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 50 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 мм/мВ. Медицинские приборы имеют определенные метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца[1].
[править]
Электроды

Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды. Так как плохой электрический контакт между кожей и электродами создает помехи, то для обеспечения проводимости, на участки кожи в местах контакта наносят токопроводящий гель. Ранее использовались марлевые салфетки, смоченные солевым раствором.
[править]
Фильтры

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5-1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50-60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр низкой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.
[править]
Нормальная ЭКГ

Соответствие участков ЭКГ с соответствующей фазой работы сердца

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает работу предсердий, комплекс QRS — систолу желудочков, а сегмент ST и зубец T — процесс реполяризации миокарда.
[править]
Отведения

Каждая из измеряемых разниц потенциалов называется отведением. Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука — левая рука, II — правая рука — левая нога, III — левая рука — левая нога. С электрода на правой ноге показания не регистрируются, он используется только для заземления пациента.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов. Заметим, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть сигнал в каждом из этих отведений можно найти, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях.

При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведён) и гипотетическим электрическим нулём. Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

Схема установки электродов V1—V6Отведения Расположение регистрирующего электрода
V1 В 4-м межреберье у правого края грудины
V2 В 4-м межреберье у левого края грудины
V3 На середине расстояния между V2 и V4
V4 В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V7 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V8 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V9 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии


В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7-V8-V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках (см. невидимые зоны) миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):
Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.
Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1-2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.
Брюшные отведения предложены в 1954 г. J.Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются
Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 г. немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркт миокарда.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.
[править]
Электрическая ось сердца (ЭОС)

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.
[править]
Другие методы
[править]
Внутрипищеводная электрокардиография

Активный электрод вводится в просвет пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения. Важен при диагностике некоторых видов блокад сердца.
[править]
Векторкардиография

Регистрируется изменение электрического вектора работы сердца в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.
[править]
Прекардиальное картирование

На грудную клетку пациента закрепляются электроды (обычно матрица 6х6), сигналы от которых обрабатываются компьютером. Используется в частности, как один из методов определения объёма повреждения миокарда при остром инфаркте миокарда. К текущему моменту расценивается как устаревший.
[править]
Пробы с нагрузкой

Велоэргометрия используется для диагностики ИБС.
[править]
Холтеровское мониторирование

Синоним — суточное мониторирование ЭКГ. На ремне пациента, который ведет обычный образ жизни, закрепляется регистрирующий блок, записывающий электрокардиографический сигнал от двух или трёх отведений в течение суток или более. Результаты измерений передаются в компьютер и обрабатываются специальным программным обеспечением и врачом.
[править]
Гастрокардиомониторирование

Одновременная запись электрокардиограммы и гастрограммы в течение суток. Технология и прибор для гастрокардиомониторирования аналогичны технологии и прибору для холтеровского мониторирования, только, кроме записи ЭКГ по трём отведениям, дополнительно записываются значения кислотности в пищеводе и (или) желудке, для чего используется рН-зонд, введённый пациенту трансназально. Применяется для дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний.
[править]
Электрокардиография высокого разрешения

Метод регистрации ЭКГ и её высокочастотных, низкоамплитудных потенциалов, с амплитудой порядка 1 — 10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16 — 24 бита).
[править]
Отражение в культуре

Изображение зубцов ЭКГ настолько распространилось, что их очень часто можно видеть на логотипах компаний или по телевидению, где они часто означают приближение смерти или экстремальные ситуации.
[править]
Литература

Зудбинов Ю. И. Азбука ЭКГ. Издание 3-е. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 2003. — 160с.
[править]
Примечания
↑ Государственный Реестр Средств измерений
[править]
Ссылки на сайты с родственной информацией
Азбука ЭКГ
Перечень патологий с описанием, и отражение на ЭКГ

http://ru.wikipedia.org/wiki/Кардиограмма